Leczenie osteochondrozy

Osteochondroza jest chorobą zwyrodnieniowo-dystroficzną struktur chrzęstnych kręgosłupa, prowadzącą do naruszenia struktury i cech funkcjonalnych krążków międzykręgowych i otaczającego je układu mięśniowo-szkieletowego. W zależności od lokalizacji istnieją trzy główne typy osteochondrozy:

• szyjny;
• skrzynia;
• lędźwiowy.

Według statystyk Światowej Organizacji Zdrowia choroba ta dotyka od 50% do 90% światowej populacji. Należy zauważyć, że w ostatnich latach osteochondroza szybko staje się młodsza. Przy szczegółowym badaniu trudno będzie dziś znaleźć osobę powyżej 20 roku życia bez wypukłości dysku i innych pierwotnych objawów tej choroby, a średni wiek wystąpienia pełnoprawnych objawów klinicznych (przewlekły ból, zaburzenia postawy itp. ) Wynosi 30-36 lat.

Przyczyny osteochondrozy

Główne przyczyny osteochondrozy kręgosłupa to:

• siedzący tryb życia;
• dziedziczna predyspozycja;
• zaburzenia metaboliczne i żołądkowo-jelitowe, które zakłócają normalne wchłanianie niezbędnych składników odżywczych przez organizm;
• ryzyko zawodowe, najczęściej narażenie na wibracje;
• rozwój skoliozy i różnego rodzaju zaburzeń postawy podczas aktywnego wzrostu organizmu;
• niewystarczające spożycie wody, trwałe odwodnienie;
• zaburzenia metaboliczne, niedożywienie i brak niezbędnych składników odżywczych w diecie;
• naruszenie metabolizmu wapnia w organizmie;
• zwiększona aktywność fizyczna i traumatyczne sporty;
• niewygodne buty;
• przewlekły stres;
• uraz;
• wrodzone anomalie w rozwoju układu mięśniowo-szkieletowego.

Najczęściej jest to wina stylu życia, który prowadzi większość współczesnych ludzi i samej natury choroby. Osteochondroza nazywana jest zapłatą osoby za chodzenie w pozycji wyprostowanej.

Niestety natura nie opracowała jeszcze niezawodnego mechanizmu ochrony przed negatywnymi skutkami nacisku pionowego. Podczas biegania, skakania i innych obciążeń montażowych nasze dyski kurczą się i rozszerzają pod wpływem kręgów, działając jak amortyzator. W takiej sytuacji tkanka chrzęstna ulega ciągłej mikrourazie. Stopniowo takich mikrourazów jest więcej, a jeśli w młodym wieku rezerwy organizmu wystarczą, aby je załatać i przywrócić, to po 21 latach procesy te są mocno zahamowane, a od 25 roku życia całkowicie zanikają, procesy zwyrodnienia zaczynają dominować nad procesami regeneracji.

Z powodu braku ruchu, niewygodnych pozycji siedzących, złych nawyków, braku snu, niedostatecznego odpoczynku, stresu, pogarsza się praca naczyń krwionośnych, składniki odżywcze zaczynają się mniej wypływać, procesy odżywiania dysków zaczynają być zakłócane. Ostatecznie powoduje to zużycie chrząstki.

Predyspozycje genetyczne również odgrywają ważną rolę w tempie rozwoju osteochondrozy. Jednym z głównych czynników postępu choroby są odchylenia w syntezie tkanki łącznej. Czasami te niepowodzenia pojawiają się w trakcie życia i są spowodowane stylem życia i czynnikami wieku, ale częściej winne są nasze geny.

Dokładnie też prawdopodobieństwo zachorowania może zależeć od tego, jak na poziomie genetycznym są podatne na różne dolegliwości i inne struktury ludzkiego ciała, od których zależy praca i odżywianie kręgosłupa jako całości.

Mechanizm rozwoju osteochondrozy

Krążek międzykręgowy to elastyczne galaretowate ciało. Jak każda tkanka chrzęstna zawiera specjalne substancje - mukopolisacharydy. Podczas wysiłku fizycznego metabolizm w organizmie dysku wzrasta i zaczyna do niego dopływać więcej składników odżywczych. Zwiększa się liczba wchodzących enzymów, co zmienia właściwości mukopolisacharydów. Zaczynają przyciągać więcej wody z przestrzeni międzykomórkowej, dysk zaczyna puchnąć, kompensując obciążenie kręgów. Proces wiązania wody trwa do momentu, gdy ciśnienie na dysku osiągnie równowagę. Po usunięciu obciążenia proces jest odwracany. Woda wraca, zmniejsza się elastyczność korpusu dysku i przywraca się równowaga dynamiczna.

W przypadku osteochondrozy występują przede wszystkim zmiany w trzonie krążka międzykręgowego. Zmienia się ilość i skład mukopolisacharydów, może spadać zawartość siarczanów chondroityny i kwasu hialuronowego. W rezultacie wszystko to prowadzi do odwodnienia jądra miażdżystego. Tarcza traci swoją elastyczność, zmniejsza swoją objętość i nie jest już w stanie normalnie wytrzymać działającego na nią obciążenia. Jądro miażdżyste również zaczyna tracić elastyczność.

Zachodzące zmiany prowadzą do naruszenia właściwości amortyzujących tarczy, co negatywnie wpływa na jej mocowanie. Podczas ruchu lub wysiłku niektóre części kręgosłupa, choć nieznacznie, mogą być przesunięte względem siebie. Na początku osłabienie fiksacji można skompensować siłą mięśni i więzadeł. Jednak w przyszłości pod wpływem różnego rodzaju czynników negatywnych (długotrwałe przebywanie w stałej pozycji pionowej, zaburzenia postawy, duży wysiłek fizyczny) mogą wystąpić zmiany patologiczne czy atrofia aparatu mięśniowo-więzadłowego. Może również wystąpić odwrotny proces - nadmierny wzrost fiksacji mięśni. Grupy mięśni odpowiedzialne za utrwalenie kręgosłupa stają się nadmiernie napięte, a stan ten nie ustępuje nawet podczas odpoczynku.

Ze względu na nierównomierny rozkład obciążenia, skręcenia, osłabienie mięśni, postępujące zmiany zwyrodnieniowe krążków, zmiany zaczynają zachodzić w tkankach kostnych otaczających kręgów. Gęstość struktur kostnych zaczyna wzrastać, ze względu na to, że organizm zaczyna tam pompować wapń, aby skompensować ciśnienie, jakie wcześniej przyjął na siebie dysk podczas obciążeń.

Diagnoza osteochondrozy

Podstawową diagnozę ustala się na podstawie skarg i wstępnego badania pacjenta. Sprawdza się obecność bólu w różnych częściach kręgosłupa w warunkach spoczynku i ruchu. Lekarz określa lokalizację bólu, czas jego trwania, określa czynniki wywołujące ból, w których przypadkach ból nasila się i zmniejsza. Określa się, jak długo trwa choroba, co przyczyniło się do jej wystąpienia, jak przebiegała, w jakich okolicznościach dochodzi do zaostrzenia, jak czuje się pacjent w czasie remisji.

Następnie określa się stopień uszkodzenia kręgosłupa. Możliwy zakres ruchu jest ustawiony:

• pochylony (do przodu, do tyłu, na boki);
• ruchy obrotowe w różnych częściach kręgosłupa.

Należy zwrócić uwagę na fizjologiczne krzywizny kręgosłupa, możliwe spłaszczenie (w rzadkich przypadkach wzmocnienie) lordozy w okolicy lędźwiowo-krzyżowej i szyjnej. Ujawniono możliwą obecność możliwych deformacji kręgosłupa:

• skolioza;
• mimowolne przechylenie głowy na bolesną stronę;
• skośna pozycja miednicy.

Potencjalne naruszenia czułości są określane. Ocenia się stan aparatu mięśniowo-więzadłowego, możliwy spadek napięcia i zanik mięśni.

RTG

Badanie rentgenowskie pozwala ocenić stan dotkniętych kręgów i krążków. Zdjęcie można wykonać w 2 wzajemnie prostopadłych płaszczyznach - prostej i bocznej oraz w dwóch ukośnych rzutach. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się w pozycji stojącej lub leżącej. W razie potrzeby zdjęcie rentgenowskie można wykonać w pozycji zgięcia-wyprostu, a także z przechyleniem na bok.

MRI (TOMOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO)

Najbardziej pouczająca metoda diagnozowania osteochondrozy. Oprócz struktur kostnych może również oceniać stan tkanek miękkich otaczających kręgosłup (chrząstki, naczynia krwionośne, mięśnie, więzadła, nerwy itp. ). MRI można wykonać w trzech projekcjach. W przeciwieństwie do tomografii nie wystawia ciała na działanie promieni rentgenowskich.

CT (TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA)

Ma kilka zalet w porównaniu z badaniem rentgenowskim. Rtg pokazuje lepsze zmiany w strukturach kostnych kręgów, wysokość krążka, pojawiające się osteofity i narośla kostne, obecność stwardnienia podchrzęstnego. Jednak CT pozwala zobaczyć możliwe pęknięcia dysków, kompresję korzeni, zmiany w oponie twardej szpiku kostnego.

ELEKTROMIOGRAFIA (EMG)

EMG to ocena potencjałów bioelektrycznych mięśni kręgosłupa, które powstają, gdy są podekscytowane. W rzeczywistości jest to metoda rejestrowania aktywności elektrycznej włókien mięśniowych. Promuje bardziej obiektywną diagnozę osteochondrozy, a także kontrolę nad przebiegiem i rokowaniem choroby.

RHEOGRAFIA

Służy do badania stanu naczyń kończyn, mózgu i pleców w przypadku zmian w niektórych częściach kręgosłupa.

Rheovasography (RVG) to rodzaj reografii wykonywany podczas badania naczyń rąk i nóg. W przypadku zespołu korzeniowego dochodzi do zjawisk spastycznych w tętnicach kończyn górnych i dolnych, głównie od strony zmiany. RVG umożliwia ich identyfikację.

Reografia jest szczególnie przydatna w przypadku różnych zdarzeń naczyniowych w dotkniętym obszarze kręgosłupa, zwłaszcza w zespole uciśniętej tętnicy. Ta metoda badawcza pozwala pośrednio ocenić stan dotkniętego kręgu i śledzić dynamikę choroby.

ELEKTROENCEFALOGRAFIA (EEG)

Badanie biopotencjałów mózgu w osteochondrozie kręgosłupa szyjnego. EEG daje najwięcej informacji podczas wykonywania testów rotacji głowy i wyprostu szyi. Pozwala zidentyfikować nieprawidłowości w tętnicach kręgowych, które prowadzą do naruszenia dopływu krwi do mózgu. Badanie ocenia rytm, częstotliwość i amplitudę fal. Zmiany w tętnicach objawiają się spłaszczeniem i desynchronizacją encefalogramu. W ciężkich przypadkach rytm może być słabo wyrażony lub całkowicie nieobecny. Może też istnieć wiele innych zjawisk patologicznych, które specjalista może rozszyfrować.

Leczenie osteochondrozy

Leczenie chorób zawsze wymaga zintegrowanego podejścia. W zależności od nasilenia i nasilenia objawów przebieg intensywnej terapii może trwać od 1 do 3 miesięcy, a dodatkowa profilaktyka mająca na celu utrwalenie uzyskanego wyniku do 1 roku.

Leczenie można przeprowadzić w 2 kierunkach: zachowawczym i operacyjnym.

LECZENIE KONSERWACYJNE W OSTEOCHONDROZIE

Ten rodzaj terapii ma na celu uśmierzenie bólu, zwiększenie zakresu zdrowego ruchu kręgosłupa oraz zapobieżenie dalszemu rozwojowi choroby. Zawiera następujące wskazówki:

• Terapia lekowa;
• Fizjoterapia;
• Terapia ruchowa (ćwiczenia fizjoterapeutyczne);
• Masaż;
• Terapia manualna;
• Osteopatia;
• Innowacyjne techniki (komórki macierzyste);
• Rehabilitacja psychologiczna;

TERAPIA MEDYCZNA

Jeśli zespół bólowy jest wyraźny i znacząco pogarsza jakość życia, wówczas zaleca się zastosowanie blokady nerwów. Blokady dzielą się na następujące typy:

• Blokada punktów spustowych (uszczelnienia mięśniowe powstałe w wyniku nierównomiernego rozłożenia obciążenia na mięśnie pleców);
• Do kości - wstrzyknięcie środka znieczulającego do ciałka gąbczastego w celu złagodzenia bólu i leczenia współistniejących zaburzeń neuronalnych, motorycznych i naczyniowych;
• Facet - wstrzyknięcie środka znieczulającego w celu zmniejszenia bólu korzeni nerwowych i stawów międzykręgowych;
• Paravertebral - wprowadzenie leków do kręgosłupa w miejscach, w których wychodzą korzenie nerwowe, w celu czasowego wyłączenia odruchu bólowego;
• Zewnątrzoponowe - wstrzyknięcie leku w przestrzeń zewnątrzoponową odcinka lędźwiowo-krzyżowego w zespole korzeniowym w celu złagodzenia bólu;

Grupy leków stosowanych w leczeniu osteochondrozy:

• Leki przeciwzapalne - stosowane w celu zatrzymania procesów zapalnych;
• Przeciwskurczowe - aby złagodzić skurcz;
• Antyoksydanty - zapobiegają działaniu wolnych rodników, które przyspieszają starzenie i rozwój procesów zwyrodnieniowych w tkankach;
• Preparaty poprawiające krążenie krwi w kręgosłupie;
• Chondroprotectors - do regeneracji i hamowania procesów degeneracji tkanki chrzęstnej.

Chondroprotektory są integralną częścią terapeutycznego leczenia osteochondrozy. Występują w trzech formach: iniekcyjnej, tabletki oraz maści i kremów.

Leki mogą być przepisywane do użytku zewnętrznego w postaci maści i żeli, do wstrzykiwań domięśniowych w postaci zastrzyków oraz doustnie w postaci kapsułek i tabletek.

Leki są przepisywane wyłącznie przez lekarza. W przypadku braku bólu i wyraźnych zmian zwyrodnieniowych stosowanie leków nie jest uzasadnione. Leczenie osteochondrozy jest niemożliwe wyłącznie za pomocą leków. Terapia powinna obejmować dietę, optymalną aktywność fizyczną, fizjoterapię, jeśli to możliwe, rehabilitację psychologiczną i inne środki zapobiegawcze.

MASAŻ ZAPOBIEGANIA OSTEOCHONDROZIE

Korzyści z masażu są następujące:

• poprawa krążenia krwi, stabilizacja procesów metabolicznych krążka międzykręgowego i otaczających tkanek;
• usuwanie skurczów mięśniowo-więzadłowych;
• wzmocnienie mięśni i odciążenie kręgosłupa;
• hamowanie i zapobieganie rozwojowi procesów zapalnych;
• Zwiększenie tonacji i zwiększenie wydolności organizmu jako całości.

FIZJOTERAPIA

Fizjoterapia w leczeniu osteochondrozy, w zależności od stadium choroby i stanu pacjenta, jest stosowana zarówno w połączeniu z farmakoterapią, jak i oddzielnie.

W chorobach zwyrodnieniowych kręgosłupa, w zależności od objawów i rodzaju objawów choroby, stosuje się następujące rodzaje fizjoterapii.

UV (LOKALNE PROMIENIOWANIE ULTRAFIOLETOWE)

Bezpośrednia ekspozycja skóry na promieniowanie UV stymuluje produkcję witaminy D, która odgrywa kluczową rolę w przyswajaniu wapnia. Zabieg wykonywany jest przy użyciu promieniowania, które ma działanie bakteriobójcze, przeciwzapalne i przeciwbólowe.

ULTRASONIC.

Ekspozycja tkanek ciała na promieniowanie dźwięków o wysokiej częstotliwości (od 20 Hz i więcej). Stosuje się je w połączeniu z różnymi lekami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi do użytku zewnętrznego w celu ich lepszej penetracji do tkanek organizmu. Głównym celem metody jest eliminacja zespołu bólowego o różnej lokalizacji.

FALA UDERZENIOWA

Istotą zabiegu jest przekazanie fali akustycznej w miejsce bólu. Głównym celem jest złagodzenie bólu, poprawa mikrokrążenia krwi, przyspieszenie metabolizmu.

TERAPIA LASEROWA

Uderzenie specjalnymi laserami helowo-neonowymi. Takie promieniowanie sprzyja aktywacji procesów bioelektrycznych w tkankach nerwowych, działa przeciwzapalnie i przeciwbólowo. Laser nakłada się na stan zapalny korzeni nerwów rdzeniowych zlokalizowanych w pobliżu dotkniętego obszaru kręgosłupa.

MAGNETOTERAPIA

Narażenie dotkniętego obszaru kręgosłupa polem magnetycznym, w wyniku czego w tkankach powstaje pole bioelektryczne, które stymuluje wszystkie procesy metaboliczne w dotkniętym obszarze na poziomie komórkowym. Magnes ma działanie przeciwzapalne i przeciwskurczowe.

ELEKTROFOREZA

Narażanie dotkniętego obszaru na słabe porażenie prądem. Pod wpływem pola elektrycznego cząsteczki rozproszonego ośrodka mogą łatwo przemieszczać się w mediach gazowych i ciekłych. W ten sposób niezbędne leki mogą być dostarczane bezpośrednio w dotknięty obszar, co znacznie zwiększa skuteczność leczenia.

BALNEOTERAPIA

Metody leczenia osteochondrozy różnymi rodzajami wód mineralnych: kąpiele, prysznice, baseny. Podczas zabiegu cząsteczki mineralne wnikają w skórę i wpływają na ośrodki nerwowe.

MUD

Leczenie osteochondrozy błotem jest stosowane w postaci aplikacji błotnych (okładów). Oddziaływanie na organizm następuje poprzez oddziaływanie wysokich temperatur w połączeniu ze składem chemicznym błota. W dotkniętych tkankach metabolizm ulega przyspieszeniu, poprawia się krążenie krwi, działa przeciwzapalnie, zmniejsza się nasilenie zespołu bólowego.

TERAPIA TRAKCYJNA (DŁUGOŚĆ KRĘGOSŁUPA)

Jedna z najskuteczniejszych metod leczenia osteochondrozy. Podczas rozciągania dochodzi do rozciągania aparatu mięśniowo-więzadłowego kręgosłupa, odległość między kręgami wzrasta o 2-4 mm. Możliwe przepukliny i wypukłości są zmniejszone. Nadmierny nacisk na korzenie nerwowe i naczynia krwionośne zostaje odciążony, co może być przepukliną i osteofitami (narośle kostne w kręgach). Trakcja kręgosłupa pomaga również zmniejszyć miejscowy obrzęk, poprawić krążenie krwi i złagodzić nadmierne napięcie aparatu mięśniowo-więzadłowego.

MASAŻ PRÓŻNIOWY

Zabieg wykonywany jest przy użyciu kubków medycznych lub specjalnego aparatu. Podczas terapii podciśnieniowej stymulowane są naczynia krwionośne narządów wewnętrznych. W miejscach, w których wykonywany był masaż, aktywowana jest produkcja enzymów, substancji biologicznie czynnych, przyspieszających metabolizm wewnętrzny i procesy regeneracyjne. Przy dalszym stosowaniu zabieg może zastąpić znaczne odmłodzenie tkanki w miejscu aplikacji.

KRIOTERAPIA

Ostre krótkotrwałe ochłodzenie ciała do krytycznie niskich temperatur, które ma działanie terapeutyczne. Charakteryzuje się wysoką skutecznością w tłumieniu zespołu bólowego, gdyż gwałtowny spadek temperatury blokuje receptory bólowe, znacznie zwiększając próg bólu. Ma doskonałe działanie przeciwzapalne. Następuje spadek poziomu kolagenazy (enzymu rozkładającego wiązania peptydowe we wszystkich typach kolagenu). Powstanie ziarniniaków jest zablokowane. Usunięto obrzęk tkanek miękkich i węzłów chłonnych, przepływ limfy wrócił do normy.

Terapia ruchowa - ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE W OSTEOCHONDROZIE

Głównym zadaniem terapii ruchowej jest odciążenie i wzmocnienie aparatu mięśniowo-więzadłowego kręgosłupa, zwiększenie elastyczności i zakresu ruchu kręgów. Ćwiczenia na osteochondrozę pomagają poprawić krążenie krwi i zwiększyć przepuszczalność tkanek otaczających kręgosłup dla lepszej przepuszczalności składników odżywczych.

Podstawowe zasady ćwiczeń fizjoterapeutycznych dla każdego typu osteochondrozy

• Zajęcia powinny odbywać się w dobrze wentylowanym pomieszczeniu, najlepiej na zewnątrz;
• Ćwiczenia należy wykonywać tylko w okresie remisji, gdy objawy nie występują;
• Odzież powinna być jak najbardziej luźna i nie ograniczać ruchów;
• Wszystkie ruchy powinny być wykonywane płynnie, a amplituda i liczba powtórzeń powinny stopniowo wzrastać;
• Natychmiast przestań ćwiczyć, jeśli wystąpi ból;
• Wiele zależy od oddechu, staraj się go słuchać podczas ćwiczeń. Wszystkie ćwiczenia rozciągające należy wykonywać przy wydechu;
• Pamiętaj, aby monitorować tętno i ciśnienie krwi. Jeśli wskaźniki te przekraczają normę, zmniejsz intensywność obciążenia;
• W każdej praktyce odnowy biologicznej konsekwencja odgrywa ważną rolę; aby jak najszybciej osiągnąć wynik, obserwuj regularność zajęć;
• „Mniej znaczy lepiej, ale częściej”. Ćwiczenia utrzymuj z małą intensywnością, ale najlepiej, jeśli możesz ćwiczyć gimnastykę kilka razy dziennie. Spróbuj znaleźć czas na małą siłownię nawet w pracy.
• Zestaw ćwiczeń w każdym przypadku dobierany jest indywidualnie, przed rozpoczęciem zajęć koniecznie skonsultuj się z lekarzem.

CO ZROBIĆ, JEŚLI CZAS NIE WYSTARCZA NA WYKONANIE ĆWICZEŃ?

Jeśli nie masz wystarczająco dużo czasu na wykonanie pełnowartościowych ćwiczeń zapobiegających osteochondrozie, proponujemy Ci pięciominutowe kompleksy, które można wykonywać poza domem (np. w pracy).

MANUALNA TERAPIA OSTEOCHONDROZY

Terapia manualna to miejscowy fizyczny wpływ na dotknięty obszar kręgosłupa i otaczające tkanki. Jego celem jest przywrócenie normalnego funkcjonowania i ruchomości kręgosłupa w uszkodzonych obszarach.

Uważana jest za jedną z najskuteczniejszych i najdelikatniejszych metod leczenia osteochondrozy, szczególnie w początkowej fazie.

Z reguły procedura składa się z 3 elementów:

• Masaż relaksacyjny - rozgrzewający i rozgrzewający mięśnie, usuwający nadmierne napięcie;
• Mobilizacja - stosowanie technik relaksacyjnych i rozciągających w celu złagodzenia skurczów i poprawy cech motorycznych aparatu mięśniowo-więzadłowego i stawów. Celem jest normalizacja ruchów, poprawa krążenia krwi, przywrócenie metabolizmu w obszarach dotkniętych osteochondrozą. Może być wykonywany techniką pasywną lub trakcją;
• Manipulacja - wymuszone działania wykonywane w celu przywrócenia kręgów na ich miejsca i przywrócenia normalnego funkcjonowania stawów.

WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO TERAPII RĘCZNEJ

Terapia manualna ma szereg ograniczeń, które są określane przez stan pacjenta.

Czytanie:

• rozległa osteochondroza z dużymi zmianami w kręgosłupie;
• wczesne stadia choroby ze zmianami zlokalizowanymi;
• funkcjonalna blokada stawów kręgowych II i III stopnia;
• przepuklina kręgosłupa.

Przeciwwskazania:

• guzy kręgosłupa i struktur przykręgowych;
• gruźlica;
• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
• uraz i okres pooperacyjny;
• niestabilność kręgów stopnia 3-4;
• zapalenie rdzenia kręgowego i jego błon;
• zaburzenia krążenia mózgowo-rdzeniowego;
• wyraźne zespoły bólowe;
• łzy i silne skręcenia mięśni i więzadeł;
• dysfunkcja korzeni nerwowych;
• złamania kręgosłupa;
• i inne

OKRES LECZENIA

W zależności od charakteru przebiegu choroby czas trwania leczenia może wynosić od 1-2 tygodni do 2-3 miesięcy. Liczba zabiegów zależy od charakterystyki pacjenta i szeregu powiązanych czynników.